Em 2025, as fraudes e os desperdícios continuam drenando cerca de 10% das receitas das operadoras de planos de saúde no Brasil, segundo levantamento da PwC Brasil. Práticas como uso indevido de carteirinhas, fracionamento de recibos e falsificação de documentos somam prejuízos que variam entre R$ 20 bilhões e R$ 34 bilhões, agravando o desafio de sustentabilidade do setor e pressionando margens, investimentos e reajustes.
Somente em 2023, foram registradas 2.042 notificações de crimes e ações cíveis — um salto de 66% em relação ao ano anterior. Em um ambiente regulatório e financeiro cada vez mais exigente, esse tipo de perda impacta diretamente a sinistralidade, eleva os custos operacionais e compromete a expansão da rede assistencial com qualidade.
Diante desse cenário, a adoção de tecnologias como inteligência artificial (IA) e automação tem ganhado protagonismo. Cada vez mais integradas a sistemas de gestão da saúde, essas soluções vêm sendo aplicadas em diferentes frentes: desde atendimento automatizado por texto e voz com uso de linguagem natural, até auditoria em tempo real de contas médicas, predição de sinistros e envio automático de alertas — um movimento alinhado ao que tem sido discutido em plataformas e ecossistemas de inovação voltados à digitalização da saúde, como mostrado no Universo TOTVS.
Fraudes bilionárias sob a mira da tecnologia
As fraudes seguem entre os principais pontos de atenção das operadoras. Estima-se que até R$ 40 bilhões possam ter sido desperdiçados apenas em 2023 com irregularidades na saúde suplementar — valor suficiente para erguer cerca de 100 hospitais. Para conter essas perdas, operadoras estão investindo em mecanismos avançados de autenticação, como biometria digital, reconhecimento facial e tokens dinâmicos, com diferentes níveis de segurança conforme o tipo de procedimento ou prestador.
Além da autenticação, a IA tem potencial para atuar de forma preditiva, identificando padrões suspeitos em contas médicas, acelerando auditorias e reduzindo glosas e retrabalhos — gerando ganhos tanto operacionais quanto financeiros.
Eficiência com escalabilidade digital
O autoatendimento via aplicativos como o WhatsApp, conectado a sistemas de autorização e gestão, tem se mostrado uma solução eficaz para escalar operações sem aumento proporcional da equipe. Beneficiários acessam informações, localizam prestadores, agendam consultas e emitem boletos com comandos simples de voz ou texto, o que reduz significativamente o volume de chamadas ao call center e melhora a experiência do usuário.
Mensagerias automatizadas e alertas em tempo real também contribuem para maior fluidez no atendimento, evitando gargalos por falta de documentos, prazos vencidos ou falhas de comunicação entre operadora e prestador.
IDSS como bússola de gestão
O Índice de Desempenho da Saúde Suplementar (IDSS), da ANS, tem sido cada vez mais utilizado como instrumento estratégico de gestão. Com o apoio de ferramentas analíticas, operadoras conseguem simular cenários e acompanhar os indicadores ao longo do ano, permitindo ações corretivas antes do fechamento do ciclo avaliativo. Como o IDSS impacta diretamente contratos coletivos, certificações e reputação, sua gestão eficiente tem se tornado uma prioridade para quem busca longevidade no mercado.
Crescer com inteligência
A combinação entre IA, automação e sistemas de gestão integrados aponta para um modelo de operação mais enxuto, escalável e centrado no beneficiário. Em um setor marcado por pressões financeiras e complexidade regulatória, crescer com inteligência — e não apenas com estrutura física — é cada vez mais decisivo para garantir sustentabilidade, eficiência e qualidade na saúde suplementar.
